淺談惡性腫瘤重疾責任的判斷

大家好,我是小理賠員,你身邊的理賠小能手。

本文關鍵詞:

惡性腫瘤 理賠 重大疾病

重疾惡性腫瘤常見理賠問題

1、病理報告與臨床診斷不一致,如何處理?

2、病理報告描述模糊,但明確診斷為惡性腫瘤?

3、部分惡性腫瘤發現時已不具備手術等能夠獲取組織病理的治療手段,該如何處理?

惡性腫瘤理賠條件

重大疾病保險中的惡性腫瘤定義目前兩種版本,一個是2007年制訂,一個是2020年制訂。

病理相關小知識

組織學病理檢查(涵蓋骨髓病理學檢查)為醫學上確診惡性腫瘤的金標準。

病理學檢查的範圍包括組織病理學,細胞病理學等。標本並不一定直接來自腫瘤,可以通過血液,唾液,尿液等進行檢查(如液態活檢)。

組織學檢查, 又叫活組織切片檢查,用局部切除、鉗取、穿刺針吸以及搔刮、摘除等手術方法,由患者活體採取病變組織進行病理檢查,以確定診斷。

臨床常見組織病理檢查類型

術前穿刺病理

術中快速冰凍病理

術後組織病理

骨髓病理學檢查是血液系統惡性腫瘤診斷的金標準。

惡性腫瘤判斷實務

惡性腫瘤重疾責任判定決策因素:

1、以組織病理學檢查確診為主要判定因素

2、臨床診斷是僅次於病理學診斷的第二判定因素

3、其他影響決策結果的因素:影像學檢查、治療方式、腫瘤標誌物、是否轉移等。

常見問題

1、如病理資料與臨床診斷存在矛盾時,怎麼更能準確來認定?

組織學病理檢查(涵蓋骨髓病理學檢查)為醫學上確診惡性腫瘤的金標準,應以病理資料為準。

2、部分疾病在門診通過各類腔鏡取病理後未進行手術的情況,能否根據門診病歷+診斷證明+腔鏡報告和門診病理報告進行賠付?

可以,門診穿刺病理也是組織病理的一種,但需要核實相關資料的真實性。

(另需關注條款相關約定)

3、病理報告上使用“可能性大”、“疑似”等不確定字眼時,理賠審核結論如何?需要被保險人後續補充哪些資料?

結合病理報告具體情況,後續建議或要求可能有:

1)結合臨床

2)結合其他的檢測方式:如分子生物學檢測,免疫組化檢測。 (一般以補充病理報告形式,出具時間可能會在出院後)

3)向主治醫生等核實臨床確診惡性腫瘤的依據

每週學習一點點

終身學習 不斷蛻變

記錄 分享 思考

原创文章,作者:小理賠員,如若转载,请注明出处:https://www.soofo.cc/health/%e6%b7%ba%e8%ab%87%e6%83%a1%e6%80%a7%e8%85%ab%e7%98%a4%e9%87%8d%e7%96%be%e8%b2%ac%e4%bb%bb%e7%9a%84%e5%88%a4%e6%96%b7.html